◯お支払い方法
(代引き・銀行振込・郵便振替)


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◯ご依頼主情報
郵便番号:
住所:
電話番号:
氏名:
ふりがな:
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◯ご請求先情報(※ご依頼主とご請求先が違う場合ご記入下さい。)
郵便番号:
住所:
電話番号:
氏名:
ふりがな:
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◯お届け先1
郵便番号:
住所:
電話番号:
氏名:
ふりがな:

品種(佐藤錦・紅秀峰・紅さやか):
サイズ(M・L・LL・3L):
荷姿(手詰め・バラ):
数量:
特記事項:
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◯お届け先2
郵便番号:
住所:
電話番号:
氏名:
ふりがな:

品種(佐藤錦・紅秀峰・紅さやか):
サイズ(M・L・LL・3L):
荷姿(手詰め・バラ):
数量:
特記事項:
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